关于印发儿童腺病毒肺炎诊疗

关于印发儿童腺病毒肺炎诊疗

关于印发儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版)的通知

发布时间: 2019-06-25 来源: 医政医管局

国卫办医函〔2019〕582号


各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局:
2019年以来,全国部分地区儿童腺病毒肺炎病例与往年相比有不同程度增加。为进一步加强医疗救治和临床管理,提高重症病例救治能力和规范化诊疗水平,国家卫生健康委会同国家中医药管理局组织制定了《儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版)》(可在国家卫生健康委官方网站“医政医管”栏目和国家中医药管理局官方网站下载)。现印发给你们,请结合临床诊疗实际参照执行。
联系人:医政医管局  魏涛、黄欣 
联系电话:010-68792094、68792428

国家卫生健康委办公厅

国家中医药管理局办公室

2019年6月25日

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人腺病毒(Human adenovirus, HAdV) 肺炎(以下简称腺病毒肺炎)是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一,多发于 6 个月至 5 岁儿童,部分患儿临床表现重,肺外并发症多,重症病例易遗留慢性气道和肺疾病,是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致残的重要原因之一, 需要高度关注。

为进一步加强医疗救治和临床管理,提高重症病例救治能力和规范化诊疗水平,国家卫生健康委和国家中医药局组织多学科专家,针对腺病毒肺炎制定本诊疗规范。

本文节选自《儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版)》。

病原学

AdV 属于哺乳动物腺病毒属,为无包膜的双链 DNA 病毒,1953 年由 Rowe 等首次发现。

腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎的 4%-10%,重症肺炎以 3 型及 7 型多见,HAdV-7B 型是 2019 年我国南方发病地区主要流行株。

流行病学

人腺病毒感染潜伏期一般为 2-21 天,平均为 3-8 天, 潜伏期末至发病急性期传染性最强。有症状的感染者和无症状的隐性感染者均为传染源。

传播途径包括:

1.飞沫传播:是呼吸道感染腺病毒的主要传播方式;

2.接触传播:手接触被腺病毒污染的物体或表面后,未经洗手而触摸口、 鼻或眼睛;

3.粪口传播:接触腺病毒感染者的粪便。腺病毒肺炎最常发生于 6 个月至 5 岁,尤其是 2 岁以下儿童。患慢性基础疾病和免疫功能受损者(如器官移植、 HIV 感染、原发性免疫缺陷等)更易发生重症。

临床表现和实验室检查

起病急, 常在起病之初即出现 39℃以上的高热, 可伴有咳嗽、喘息, 轻症一般在 7-11 天体温恢复正常,其他症状也随之消失。重症患儿高热可持续 2-4 周, 以稽留热多见,也有不规则热型,一些患儿最高体温超过 40℃。

呼吸困难多始于病后 3-5天,伴全身中毒症状,精神萎靡或者烦躁,易激惹,甚至抽搐。部分患儿有腹泻、呕吐, 甚至出现严重腹胀。少数患儿有结膜充血、扁桃体有分泌物。

体格检查肺部细湿啰音多于 3 天后出现, 可伴有哮鸣音。重症患儿一般情况差,面色苍白或发灰, 精神萎靡或者烦躁,容易激惹, 呼吸增快或困难, 口唇发绀, 鼻翼扇动, 三凹征明显, 心率增快, 可有心音低钝,肝脏肿大, 意识障碍和肌张力增高。

并发症

呼吸衰竭

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

纵隔气肿或皮下积气

胃肠功能障碍

中毒性脑病或脑炎

脓毒症

噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)

血液常规和生化检查

(1)血常规。白细胞可正常、升高或下降。

(2) C 反应蛋白(CRP)。可正常或升高, HAdV-3 型感染儿童的血清 CRP 水平较其他型更高。

(3)降钙素原(PCT)。重症患儿 PCT 可>0.5mg/ml。

(4)其他。HAdV-7 型易出现贫血、血小板减少和肝肾功能受损。合并心肌损伤者肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白或肌红蛋白升高,危重患儿更明显。

一般轻型腺病毒肺炎的炎症反应不突出, 白细胞计数正常或降低,以淋巴细胞分类为主, CRP 正常。

而重症腺病毒肺炎的炎症反应强烈, 在病程中常见白细胞计数升高并以中性粒细胞为主, CRP 和 PCT 升高, 但起病初期 3 天内,一般白细胞计数和CRP 正常,而 PCT 可升高。

病原学检查

病毒分离和血清学鉴定:

传统的病毒分离和血清分型方法虽是诊断腺病毒的金标准,但不适于临床早期诊断

抗原检测:

针对腺病毒衣壳六邻体抗原进行检测,多采用免疫荧光方法,标本为鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺泡灌洗液,发病 3-5 天内检出率最高,重症病例 2-3 周仍可阳采用免疫荧光方法,标本为鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺泡灌洗液,发病 3-5 天内检出率最高,重症病例 2-3 周仍可阳性。

PCR 检测:

比传统的病毒培养和病毒抗原检测敏感性更高,标本为鼻咽拭子或痰液、支气管肺泡灌洗液等。实时定量 PCR 可对病毒进行定量分析,帮助预测病情严重程度。

宏基因测序:

在诊断腺病毒感染以及分型方面具有优势,但价格昂贵,结果需要专业人员判定,不推荐常规开展。该方法主要用于特殊人群如合并基础疾病、免疫缺陷病、 其他方法检测阴性或病情危重以及混合感染需尽早明确病原的患儿,结果判断必须结合临床

影像学表现

早期两肺纹理增多、毛糙,双肺中内带明显, 于病程 3-7 天出现片状影,以小片状融合多见,进一步进展可表现为大片病变。肺门致密增宽,多为双侧或以肺实变侧较重。部分患儿合并胸腔积液、气胸、纵膈气肿和皮下气肿。少数心影轻度增大。

当胸部 X 线改变与呼吸困难等表现不平行时, 应当及时行 CT 检查。

以肺气肿和多肺叶受累的肺实变为主要特征,急性期肺实变多以双肺团簇状影为主,向心性分布,实变密度较高,多数实变影中可见支气管充气征,增强后强化较均匀。

部分患儿以肺不张为主,也有一些患儿主要表现为大、小气道(细支气管)的炎症,包括充气不均匀、磨玻璃影、马赛克征、小叶中心性结节、树芽征、支气管壁增厚、支气管扩张、支气管分支增多等。可合并气胸、纵膈气肿和皮下气肿。

重症病例的早期识别

临床特征:

合并基础疾病包括慢性心肺疾病、 移植后或免疫功能低下、营养不良、神经发育障碍和肌肉病变等患儿;

早产儿及小于 3 个月以下婴幼儿;高热 3-5 天以上,伴有精神

萎靡、面色发灰、肝脏明显肿大、低氧血症;持续喘息;双肺

密集湿性啰音和哮鸣音。

影像学表现:

肺部阴影进展迅速,双肺多灶实变;双肺以细支气管炎为主,伴或不伴肺不张;有大叶肺不张或气肿。

实验室检查:

白细胞明显升高或降低,血小板下降,中度以下贫血, CRP 和 PCT 明显升高,白蛋白降低,铁蛋白和乳酸脱氢酶明显升高。

治疗原则和要点

1.一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019 年版);

2.轻度病人多呈自限性,避免过度治疗,如使用广谱抗生素、糖皮质激素、进行支气管镜检查等;

3.重症患儿需掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机, 体外膜肺(ECMO)和血液净化的治疗更需严格把控;

4.治疗过程中应当密切评估病情变化,多学科团队协作及时调整治疗方案;

5.重症患儿治疗关键:保持气道通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器功能、及时治疗嗜血细胞综合征;

6.严格执行隔离措施和院感防控措施,避免交叉感染


作者
副秘书长
陕西中医药大学附属医院主治医师
医学博士(小儿推拿方向),讲师,主治医师,非物质文化遗产湘西刘氏小儿推拿第六代传承人
中华中医药少儿推拿共同体副秘书长
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